PT Max Card

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนเพื่อรักษาสิทธิ์และผลประโยชน์
*** กรุณาระบุที่อยู่สำหรับจัดส่งข้อมูลและบัตร ***

คำนำหน้า
เพศ
ชื่อ
นามสกุล
หมายเลขบัตรประชาชน
เบอร์โทรศัพท์
มือถือ
อีเมล
วันเกิด
ที่อยู่ปัจจุบัน
 

กรุณาระบุชื่อประเภทรถยนต์ / ยานพาหนะ

ยี่ห้อรถยนต์ / ยานพาหนะ (ยกเว้นกรณีกรอกถัง)

 
อาชีพ
 
รายได้ต่อเดือน

ท่านใช้น้ำมันจากสถานีบริการใดเป็นประจำ? (เลือกได้ 1 ข้อ)

ท่านต้องการไปรับบัตรที่ไหน ?

ท่านยินดีรับข่าวสาร / โปรโมชั่นจากทางใด
(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

 

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนเพื่อรักษาสิทธิ์และผลประโยชน์

คำนำหน้า
เพศ
ชื่อ
นามสกุล
หมายเลขบัตรประชาชน
เบอร์โทรศัพท์
มือถือ
อีเมล
วันเกิด
ที่อยู่ปัจจุบัน
 

กรุณาระบุชื่อประเภทรถยนต์ / ยานพาหนะ

ยี่ห้อรถยนต์ / ยานพาหนะ (ยกเว้นกรณีกรอกถัง)

อาชีพ
รายได้ต่อเดือน

ท่านใช้น้ำมันจากสถานีบริการใดเป็นประจำ? (เลือกได้ 1 ข้อ)

ท่านต้องการไปรับบัตรที่ไหน ?

ท่านยินดีรับข่าวสาร / โปรโมชั่นจากทางใด
(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

 

Notice: Undefined index: ident in C:\inetpub\wwwroot\www.ptmaxcard.com\newmember_pt.php on line 2